Complémentaire santé solidaire : conditions et demande
La complémentaire santé solidaire (C2S) a remplacé le 1er novembre 2019 la CMU complémentaire (CMU-C) et l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS). Elle prend en charge la part des dépenses de santé non remboursée par l'Assurance Maladie, pour les personnes aux revenus modestes. Selon les ressources du foyer, elle est gratuite ou coûte une participation financière mensuelle limitée, qui dépend de l'âge. Elle s'obtient pour un an, sur demande auprès de sa caisse d'assurance maladie, et se renouvelle chaque année.
Voici les conditions, ce qui est couvert et comment faire la demande.
Qui peut bénéficier de la C2S ?
Il faut résider en France de manière stable et régulière et avoir des ressources inférieures à un plafond, qui dépend de la composition du foyer et est revalorisé chaque année. Les ressources prises en compte sont celles des douze mois précédant la demande, pour toutes les personnes du foyer. En dessous d'un premier plafond, la C2S est gratuite ; entre ce plafond et un plafond supérieur, elle est accordée avec une participation financière.
Les bénéficiaires du RSA y ont droit sans participation, et la demande est facilitée pour eux ; des modalités simplifiées existent aussi pour certains bénéficiaires du minimum vieillesse. Le simulateur de droits sur ameli.fr permet de vérifier votre éligibilité en quelques minutes.
Ce que couvre la complémentaire santé solidaire
- Le ticket modérateur sur les consultations, médicaments et examens remboursables.
- Le forfait journalier à l'hôpital, sans limitation de durée.
- Les lunettes, prothèses dentaires et aides auditives du panier « 100 % santé », sans reste à charge.
- Certains dispositifs médicaux, dans les limites prévues.
- L'interdiction pour les médecins et dentistes de pratiquer des dépassements d'honoraires, sauf exigence particulière du patient.
- Le tiers payant : vous n'avancez pas les frais.
Un professionnel de santé ne peut pas refuser de soigner une personne parce qu'elle bénéficie de la C2S : ce refus est une discrimination, qui peut être signalée à la caisse, à l'ordre professionnel ou au Défenseur des droits.
Comment faire la demande ?
- Faites la demande en ligne depuis votre compte ameli, ou remplissez le formulaire de demande et envoyez-le à votre caisse avec les justificatifs.
- Choisissez l'organisme qui gérera votre C2S : votre caisse d'assurance maladie ou un organisme complémentaire inscrit sur la liste des organismes gestionnaires.
- La caisse examine la demande et vous notifie sa décision ; en cas de réponse tardive, relancez-la par écrit en rappelant la date de dépôt.
- Le droit est ouvert pour un an ; pensez à demander le renouvellement quelques mois avant l'échéance, pour éviter toute interruption.
Si vous avez déjà une mutuelle, vous pouvez la résilier pour passer à la C2S : voir Résiliation mutuelle pour la Complémentaire santé solidaire.
En cas de refus
Vous pouvez demander un réexamen à la caisse (modèle ci-dessus), puis former un recours auprès de la commission de recours amiable ou de l'instance indiquée dans la décision, dans le délai de deux mois. Voir Saisine de la commission de recours amiable de la CPAM. Pour une réclamation sur un remboursement, voir Lettre de réclamation à la CPAM.
Modèle de lettre
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[Prénom Nom]
[Adresse]
[Code postal Ville]
[numéro de sécurité sociale]
[Nom de la caisse d'assurance maladie]
[Adresse du destinataire]
[Code postal Ville du destinataire]
[Ville], le [Date]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Demande de réexamen de ma demande de complémentaire santé solidaire
Madame, Monsieur,
Le [date de dépôt], j'ai déposé une demande de complémentaire santé solidaire pour mon foyer, composé de [nombre de personnes] personnes. Par courrier du [date de la décision], vous m'avez notifié [un refus / l'attribution avec participation financière].
Or, les ressources de mon foyer au cours des douze derniers mois s'élèvent à [montant des ressources] euros, et non à [montant retenu par la caisse] euros comme indiqué dans votre décision, en raison de [erreur constatée : revenu compté deux fois, aide au logement mal prise en compte, changement de situation non pris en compte].
Je vous remercie de réexaminer ma demande au vu des justificatifs joints.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Prénom Nom]
Signature
Pièces jointes : copie de la décision, justificatifs de ressources des douze derniers mois
Questions fréquentes
Combien coûte la C2S avec participation ?
La participation est un montant mensuel fixe par personne, qui augmente avec l'âge du bénéficiaire, et reste nettement inférieur au prix d'une mutuelle équivalente. Les montants, revalorisés périodiquement, sont indiqués sur ameli.fr et dans la notification de droits.
Les étudiants peuvent-ils en bénéficier ?
Oui, un étudiant peut demander la C2S à titre personnel s'il ne vit plus chez ses parents, ne figure plus sur leur déclaration fiscale et ne reçoit pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale, sous réserve de ses propres ressources. Sinon, ce sont les ressources du foyer de ses parents qui comptent.
Que se passe-t-il si mes revenus augmentent en cours d'année ?
Le droit est attribué pour un an et n'est pas remis en cause par une hausse de revenus en cours de période. Au renouvellement, les ressources des douze derniers mois seront réexaminées ; si elles dépassent les plafonds, le droit ne sera pas renouvelé.
Textes de référence
- Code de la sécurité sociale, articles L861-1 et suivants (complémentaire santé solidaire)
- Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 (création de la C2S)