Saisine de la commission de recours amiable de la CPAM
Refus de remboursement, refus d'indemnités journalières pour un motif administratif, indu réclamé, pénalité, refus de prise en charge d'un transport ou d'une prestation, refus de reconnaissance d'un accident du travail pour un motif non médical : ces décisions de l'Assurance maladie se contestent d'abord devant la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse, dans un délai de deux mois à compter de leur notification. Ce recours est obligatoire avant toute action devant le tribunal.
Le modèle ci-dessous saisit la CRA de la CPAM. Attention : si la contestation porte sur une question médicale (état de santé, taux d'incapacité, arrêt de travail jugé injustifié par le médecin-conseil), la voie est différente : suivez les indications de la notification.
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[Prénom Nom]
[Adresse]
[Code postal Ville]
N° de sécurité sociale : [numéro de sécurité sociale]
[Téléphone]
[E-mail]
Commission de recours amiable
Caisse primaire d'assurance maladie de [département]
[Adresse du destinataire]
[Code postal Ville du destinataire]
[Ville], le [Date]
Lettre recommandée avec accusé de réception, ou messagerie du compte ameli si la caisse l'accepte pour ce recours
Objet : Saisine de la commission de recours amiable – décision du [date de la décision]
Madame, Monsieur les membres de la commission,
Par la présente, je conteste la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de [département] du [date de la décision], notifiée le [date de réception], par laquelle [objet de la décision : le remboursement de nature des soins m'a été refusé / un indu de montant euros m'est réclamé / mes indemnités journalières du date au date ont été refusées / une pénalité de montant euros m'a été infligée].
Je conteste cette décision pour les motifs suivants : [arguments précis : l'arrêt de travail a bien été transmis dans le délai, preuve jointe / la prestation est prévue par tel texte ou telle règle / le calcul de l'indu repose sur une période erronée / les conditions d'ouverture des droits étaient remplies, bulletins de salaire joints / aucune fausse déclaration ne peut m'être reprochée].
Je joins les pièces suivantes : [liste des pièces].
Je vous demande en conséquence [d'annuler cette décision / de procéder au remboursement de montant euros / d'annuler l'indu / de réduire la pénalité]. [À titre subsidiaire, si une somme restait due, je sollicite une remise de dette compte tenu de ma situation.]
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Prénom Nom]
Signature
Pièces jointes : copie de la décision contestée, justificatifs (bulletins de salaire, arrêts de travail, factures, échanges avec la caisse)
Quel délai pour saisir la commission de recours amiable ?
La CRA doit être saisie dans les deux mois suivant la notification de la décision contestée. Ce délai ne vous est opposable que si la notification mentionnait les voies et délais de recours. Conservez l'enveloppe ou la date de mise à disposition dans votre compte ameli : c'est elle qui fait partir le délai. Un recours hors délai est déclaré irrecevable, sauf motif légitime.
Contestation administrative ou médicale : ne pas se tromper de voie
- Contestation administrative (conditions d'ouverture des droits, délais d'envoi, calcul, indus, pénalités, refus de prise en charge pour un motif réglementaire) : commission de recours amiable, avec ce modèle.
- Contestation d'ordre médical (appréciation du médecin-conseil sur un arrêt de travail, un taux d'incapacité, une date de consolidation) : recours préalable devant la commission médicale de recours amiable ou autre instance indiquée dans la notification.
- Refus de reconnaissance d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle : selon le motif, la voie administrative ou médicale ; lisez attentivement la notification.
Avant la CRA, une simple réclamation au service concerné peut régler une erreur manifeste : voir la réclamation à la CPAM. Le conciliateur de la caisse peut aussi être sollicité en cas de difficulté.
Après la saisine : décision ou silence
La commission examine le dossier et rend une décision motivée. Si elle ne répond pas dans un délai de deux mois à compter de la réception de votre recours, son silence vaut rejet implicite. Vous pouvez alors, dans les deux mois, saisir le pôle social du tribunal judiciaire de votre domicile. Cette saisine est gratuite et l'avocat n'est pas obligatoire ; vous pouvez vous faire assister par un proche, un syndicat ou une association.
Indu réclamé par la CPAM : les points à vérifier
- La période concernée et le calcul du montant.
- La prescription : l'action en recouvrement des prestations indues se prescrit en principe par deux ans, sauf fraude ou fausse déclaration.
- Votre bonne foi : si l'erreur vient de la caisse, demandez au minimum une remise de dette ou un échéancier.
- Les retenues sur prestations futures, qui doivent respecter les limites prévues.
Questions fréquentes
La saisine de la CRA suspend-elle le remboursement de l'indu ?
Les règles de recouvrement pendant un recours dépendent de la nature de l'indu et de la procédure engagée par la caisse ; la notification ou la mise en demeure les précise. Signalez à la caisse que vous avez saisi la CRA, joignez la preuve de votre recours et demandez expressément la suspension des retenues dans l'attente de la décision.
Peut-on être entendu par la commission de recours amiable ?
La procédure est essentiellement écrite : la commission statue sur pièces. D'où l'importance de joindre tous les justificatifs dès la saisine. Vous pouvez envoyer des pièces complémentaires en rappelant la référence de votre recours tant que la décision n'est pas rendue.
Et pour une décision de la CAF ou de France Travail ?
Chaque organisme a sa propre procédure. Pour la CAF, voir la page consacrée au recours amiable devant la CAF. Pour France Travail, une réclamation puis un recours devant l'instance paritaire ou le médiateur sont possibles, selon l'objet de la décision.
Textes de référence
- Code de la sécurité sociale, article R142-1 (saisine de la commission de recours amiable dans les deux mois)