Réclamation contre un refus d'indemnisation de l'assurance
Votre assureur refuse de prendre en charge un sinistre en invoquant une exclusion de garantie, une déclaration tardive, une fausse déclaration ou l'absence de garantie. Ce refus n'est pas forcément définitif. Les exclusions doivent être formelles et limitées, c'est-à-dire claires, précises et figurer en caractères très apparents dans le contrat ; à défaut, elles ne vous sont pas opposables. Et c'est à l'assureur de prouver que l'exclusion s'applique.
Le modèle ci-dessous conteste le refus auprès du service réclamations de l'assureur, première étape obligatoire avant la médiation de l'assurance. Agissez vite : les actions dérivant d'un contrat d'assurance se prescrivent en principe par deux ans.
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[Prénom Nom]
[Adresse]
[Code postal Ville]
[Téléphone]
[E-mail]
[Nom de l'assureur]
Service réclamations
[Adresse du destinataire]
[Code postal Ville du destinataire]
[Ville], le [Date]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Contestation du refus d'indemnisation – sinistre n° [numéro de sinistre], contrat n° [numéro de contrat]
Madame, Monsieur,
Assuré(e) au titre du contrat [type de contrat : multirisque habitation / automobile / garantie des accidents de la vie] n° [numéro de contrat], j'ai déclaré le [date de la déclaration] un sinistre survenu le [date du sinistre] : [description brève du sinistre].
Par courrier du [date du refus], vous avez refusé toute indemnisation au motif que [motif invoqué par l'assureur]. Je conteste cette décision pour les raisons suivantes :
[Arguments, par exemple : la clause d'exclusion invoquée ne figure pas en caractères très apparents dans les conditions générales / elle est rédigée en termes généraux qui ne permettent pas de savoir ce qui est exclu / les circonstances du sinistre ne correspondent pas à cette exclusion / ma déclaration est intervenue dans le délai contractuel / le retard de déclaration ne vous a causé aucun préjudice / aucune fausse déclaration intentionnelle ne peut m'être reprochée.]
Je vous demande en conséquence de réexaminer mon dossier et de procéder à l'indemnisation du sinistre, évalué à [montant du préjudice] euros, conformément aux garanties du contrat. À défaut de réponse satisfaisante dans un délai de deux mois, je saisirai la Médiation de l'assurance.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Prénom Nom]
Signature
Pièces jointes : lettre de refus, conditions particulières et générales du contrat, déclaration de sinistre, justificatifs du préjudice
Les motifs de refus les plus fréquents et comment les contester
- Exclusion de garantie : vérifiez qu'elle est écrite en caractères très apparents, qu'elle est précise et qu'elle correspond vraiment aux faits. Une exclusion trop vague (« en cas de défaut d'entretien ») peut être écartée par le juge.
- Déclaration tardive : la déchéance n'est possible que si le contrat la prévoit et si l'assureur prouve que le retard lui a causé un préjudice.
- Fausse déclaration : seule une fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat ; une erreur de bonne foi entraîne au plus une réduction proportionnelle de l'indemnité.
- Garantie non souscrite : relisez les conditions particulières ; si le conseiller vous avait assuré d'une couverture, son devoir de conseil peut être en cause.
- Conditions de garantie non remplies (effraction, protections, inoccupation) : demandez la preuve des faits allégués.
Service réclamations, médiation, justice : les étapes
- Réclamation écrite au service réclamations, comme dans le modèle ci-dessus.
- Sans réponse ou en cas de maintien du refus, saisine gratuite du médiateur : pour la plupart des assureurs, La Médiation de l'Assurance ; pour certaines mutuelles et institutions de prévoyance, un médiateur propre. Voir la saisine du médiateur de l'assurance.
- En cas d'échec, action devant le tribunal judiciaire, avec l'aide éventuelle de votre assurance protection juridique si vous en avez une.
Prescription de deux ans : attention au délai
Le délai de deux ans court à compter de l'événement qui donne naissance à l'action, en pratique souvent la date du sinistre ou celle du refus. Il peut être interrompu, notamment par la désignation d'un expert après le sinistre ou par l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception concernant le règlement de l'indemnité. Le contrat doit rappeler ces règles ; s'il ne le fait pas, l'assureur ne peut pas vous opposer la prescription. Conservez tous les accusés de réception.
Contester le montant plutôt que le principe
Si l'assureur accepte de prendre en charge le sinistre mais propose une indemnité que vous jugez trop faible, il s'agit plutôt de contester l'évaluation de l'expert : voir la contestation d'une expertise d'assurance. Si le dossier est accepté mais que le paiement tarde, voir la relance de l'assureur.
Questions fréquentes
L'assureur doit-il motiver son refus d'indemnisation ?
Il doit vous indiquer le motif du refus et la clause du contrat sur laquelle il s'appuie. Si le courrier est vague, demandez par écrit la référence exacte de la clause et les éléments de fait retenus. Sans motif précis, il vous sera plus facile de contester, y compris devant le médiateur.
Puis-je obtenir le rapport de l'expert ?
Demandez-le par écrit à l'assureur : le rapport qui fonde le refus doit pouvoir être discuté. En cas de refus de communication, signalez-le au médiateur. Vous pouvez aussi faire appel à votre propre expert, éventuellement pris en charge par une garantie « honoraires d'expert » si votre contrat la prévoit.
La résiliation de mon contrat par l'assureur après le refus est-elle possible ?
Le contrat peut prévoir une faculté de résiliation par l'assureur après un sinistre, dans des conditions encadrées, et la résiliation à l'échéance reste possible. Elle ne remet pas en cause l'indemnisation d'un sinistre survenu pendant la période de garantie. Si vous souhaitez vous-même changer d'assureur, vérifiez vos droits de résiliation.
Textes de référence
- Code des assurances, article L113-1 (exclusions formelles et limitées)
- Code des assurances, articles L114-1 et L114-2 (prescription biennale et interruption)
- Code des assurances, article L113-8 (fausse déclaration intentionnelle)