Réclamation pour des dépassements d'honoraires

Mis à jour le · Particuliers

Un médecin vous a facturé un dépassement d'honoraires que vous n'attendiez pas, ou d'un montant qui vous paraît excessif ? Les dépassements sont autorisés pour certains médecins (notamment ceux du secteur 2), mais ils obéissent à des règles : information préalable du patient, fixation « avec tact et mesure », interdiction de dépassement pour certains patients, comme les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Le non-respect de ces règles justifie une réclamation.

Le modèle ci-dessous est adressé au médecin pour demander des explications et le remboursement du dépassement contesté. Sans réponse satisfaisante, votre CPAM, via son conciliateur, et le conseil de l'Ordre peuvent être saisis.

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[Prénom Nom]
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Docteur [Prénom Nom du médecin]
[Adresse du destinataire]
[Code postal Ville du destinataire]

[Ville], le [Date]

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : Contestation d'un dépassement d'honoraires – consultation du [date de la consultation]

Docteur,

Le [date de la consultation ou de l'intervention], vous m'avez [reçu(e) en consultation / pratiqué l'acte suivant : nature de l'acte]. Vous m'avez facturé la somme de [montant total en euros] euros, dont [montant du dépassement en euros] euros de dépassement d'honoraires par rapport au tarif de base de l'Assurance maladie.

Je conteste ce dépassement pour la raison suivante : [je n'ai reçu aucune information préalable sur son montant, ni verbale ni écrite, alors que le total des honoraires justifiait une information écrite / je bénéficie de la complémentaire santé solidaire, ce qui exclut tout dépassement / votre affichage indique un exercice en secteur 1 / le montant, de montant en euros euros pour un acte courant, me paraît sans rapport avec le tact et la mesure attendus].

Je vous demande en conséquence de bien vouloir me rembourser la somme de [montant réclamé en euros] euros, ou de m'expliquer par écrit les éléments qui justifient ce montant.

À défaut de réponse satisfaisante sous un mois, je solliciterai le conciliateur de ma caisse d'assurance maladie et, si nécessaire, le conseil départemental de l'Ordre des médecins.

Je vous prie d'agréer, Docteur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Prénom Nom]
Signature

Pièces jointes : copie de la feuille de soins ou de la facture, décompte de l'Assurance maladie, [attestation de complémentaire santé solidaire, devis éventuel]

Quand un médecin peut-il pratiquer des dépassements d'honoraires ?

  • Secteur 1 : tarifs conventionnels, sans dépassement, sauf exigence particulière du patient (visite à domicile non justifiée, horaire hors des heures habituelles) ou consultation hors parcours de soins coordonnés.
  • Secteur 2 : dépassements autorisés, fixés avec tact et mesure. Les médecins adhérant aux dispositifs de maîtrise des dépassements (OPTAM) s'engagent à les limiter.
  • Non conventionné : honoraires libres, remboursement très faible par l'Assurance maladie.

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ne peuvent pas se voir facturer de dépassement, sauf exigence particulière de leur part. Le secteur du médecin figure sur l'annuaire santé du site ameli.

L'information préalable du patient sur les honoraires

Les tarifs pratiqués doivent être affichés dans la salle d'attente et, le cas échéant, sur le site du professionnel. Au-delà d'un certain montant total d'honoraires (dépassements compris), le médecin doit vous remettre une information écrite préalable précisant le tarif des actes, la nature et le montant du dépassement, et le montant remboursé par l'Assurance maladie. Pour une intervention chirurgicale en secteur 2, un devis doit être remis avant l'intervention.

Un dépassement non annoncé ne rend pas automatiquement la consultation gratuite, mais c'est un manquement qui peut être signalé et qui appuie votre demande de remboursement.

Réclamation, CPAM, Ordre des médecins : les étapes

  1. Réclamation écrite au médecin (modèle ci-dessus).
  2. Saisine du conciliateur de votre caisse primaire d'assurance maladie, qui peut intervenir auprès du médecin ; la caisse peut aussi engager des procédures en cas de dépassements abusifs répétés. Voir réclamation à la CPAM.
  3. Plainte auprès du conseil départemental de l'Ordre pour honoraires sans tact ni mesure ou défaut d'information : voir plainte auprès de l'Ordre.
  4. Le cas échéant, demande de remboursement devant le juge civil.

Mutuelle : ce qu'elle rembourse

Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du dépassement, selon votre contrat et selon que le médecin adhère ou non au dispositif de maîtrise des dépassements (les contrats responsables remboursent moins bien les dépassements des médecins non adhérents). Pour une réclamation sur la part complémentaire, voir réclamation à la mutuelle.

Questions fréquentes

Le médecin peut-il refuser de me recevoir si je refuse le dépassement ?

Un médecin peut refuser de soigner un patient pour des raisons professionnelles ou personnelles, hors urgence, mais pas de manière discriminatoire, par exemple parce que vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire. Un refus de soins discriminatoire peut être signalé à la CPAM, à l'Ordre ou au Défenseur des droits.

Qu'est-ce que le « tact et mesure » ?

C'est l'obligation déontologique de fixer des honoraires raisonnables, en tenant compte de la complexité de l'acte, du temps consacré, de la notoriété du praticien et de la situation du patient. Un dépassement très supérieur aux pratiques habituelles pour un acte courant peut être jugé excessif.

Un dépassement est-il possible à l'hôpital public ?

Oui, dans le cadre de l'activité libérale de certains praticiens hospitaliers, si vous choisissez d'être pris en charge à ce titre. Vous devez en être informé au préalable et pouvoir opter pour une prise en charge dans le secteur public, sans dépassement.

Textes de référence

  • Code de la santé publique, article L1111-3 (information du patient sur les frais)
  • Code de la santé publique, article R4127-53 (honoraires déterminés avec tact et mesure)